تاریخچه کنترل عفونتهای بیمارستانی در دنیا بسیار قدیمی است و از زمانی آغاز می شود که برای مراقبت و درمان بیماران از قرن چهارم میلادی در نقاط مختلف دنیا بیمارستان تاسیس گردید . عفونتهای بیمارستانی همزمان با گسترش بیمارستانها همواره یکی از مشکلات عمده بهداشتی و درمانی بوده و با افزایش مدت اقامت بیمار در بیمارستان موجب افزایش ابتلاء و مرگ و میر از این عفونتها شده و در نتیجه هزینه های بیمارستانی را به شدت افزایش می دهد . اقدامات مختلفی به منظور پیشگیری و کنترل عفونتهای بیمارستانی در طول تاریخ انجام شده است که براساس دانش و شناخت این عفونتها و امکانات موجود طراحی می شده اند یکی از جالب ترین برنامه ها تلاش برای کنترل عفونت نفاسی در بخش زنان و زایمان از طریق شستن دستها و استفاده از مواد گندزدا در قرن نوزدهم به وسیله دکتر Ignoz semmel weis به کار گرفته شد .
در متون پزشکی گاهی این عفونتها را عفونتهای اکتسابی از بیمارستان Hospital Aquired infection (HAI) می نامند . اما اصطلاح رایج آن عفونتهای نوزوکومیال می باشد (Nosocomial infections) .
براساس آخرین اعلامیه سازمان جهانی بهداشت در 13 اکتبر 2005 سالانه در جهان جمعیتی بیش از 4/1 میلیون نفر از عفونتهای بیمارستانی رنج می برند . در کشورهای توسعه یافته صنعتی بین 5 تا 10 درصد بیماران بستری شده در بیمارستان مبتلا به عفونتهای بیمارستانی می شوند و این رقم در کشورهای در حال توسعه به حدود 25 درصد افزایش پیدا می کند .
کنترل عفونتهای بیمارستانی هم اکنون یک اولویت جهانی است عوامل بسیار زیادی به گسترش این عفونتها کمک می کنند . گسترش بیمارستانها ، بیماریهای نوپدیدی مانند ایدز و جنون گاوی و خطرات انتقال هپاتیت B و C و افزایش مقاومت میکروبی از جمله این عوامل است .
وضعیت عفونتهای بیمارستانی در جهان
دانش امروز ما در مورد عفونتهای بیمارستانی به سالهای شکل گرفتن مقدمات علم میکروبیولوژی در اوایل دهه 1840 میلادی باز می گردد . در این سالها Ignoz semmel weis اولین فردی بود که در یک بیمارستان عمومی در وین متوجه میزان مرگ و میر مادران در طی هفته های اول پس از زایمان در اثر تبهای ناشناخته شد و دریافت که تفاوت قابل ملاحظه ای بین میزان این مرگ و میر در بخشی که دانشجویان پزشکی در آن حضور داشتند در مقایسه با بخشی که صرفاً توسط ماماها اداره می شد وجود دارد ؛ بدین تریتب فرض نمود که باید ارتباطی بین دستهای آلوده دانشجویان با این عفونتها وجود داشته باشد و پس از پافشاری بر شستشوی دستهای آنها توسط آب حاوی کلر پیش از تماس با بیماران ، میزان این عفونتها بطور قابل ملاحظه ای کاهش یافت . فرد دیگری که به شناخت عفونتهای بیمارستانی کمک شایان نمود ، دکتر Josef Lister بود که برای اولین بار پیش از جراحی ، اقدام به اسپری نمودن محلولهای حاوی فنل بر روی زخم های باز جراحی نمود که موجب کاهش میزان عفونتهای زخم پس از جراحی شد و البته چون این محلول ها موجب صدمه به دست جراحان می گردید ، کم کم پوشیدن دستکش جراحی نیز متداول شد که خود پایه گذار اقدامی دیگر در جهت کاهش میزان عفونت بیماران گردید .
وضعیت عفونتهای بیمارستانی در ایران
کنترل عفونتهای بیمارستانی در ایران سابقه طولانی ندارد . علیرغم اینکه سوابق مربوط به موضوع کنترل عفونت از سال 1350 در دانشگاههای اهواز و شیراز و سپس چند بیمارستان در تهران موجود است . با این وجود تنها در شیراز از سال 1359 به موضوع کنترل عفونتهای بیمارستانی توجه خاصی شد و برنامه های پیشگیری و کنترل آن پیگیری گردید . تاکنون در کشور بررسی ها و مطالعات پراکنده ای در مراکز دانشگاهی و بیمارستانها در زمینه بررسی وضعیت این عفونتها انجام شده است که به یک مورد از آنها بطور اجمال اشاره می شود . در یک مطالعه در کرمان از 4617 مورد بررسی شده 376 کشت مثبت در بیماران مبتلا به عفونت بیمارستانی پیدا شد که میزان کشت مثبت 14/8% بود و 44% آنها مربوط به کودکان بود . استافیلوکوک ، اشرشیاکولی و پسودوموناس به ترتیب شایع ترین جرم ها بودند .
تعاریف نظام کشوری مراقبت عفونتهای بیمارستانی (NNIS)
تعاریف :
• عفونت : عفونت به معنای پدیده ای است که میزبان به دلیل تهاجم و رشد و تکثیر عامل بیماری زای عفونی دچار آسیب می شود .
• عفونت بیمارستانی : عفونتی که به صورت محدود یا منتشر و در اثر واکنش های بیماری زای مرتبط با خود عامل عفونی یا سموم آن در بیمارستان ایجاد می شود به شرطی که :
- حداقل 48 تا 72 ساعت بعد از پذیرش بیمار در بیمارستان ایجاد شود ؛
- در زمان پذیرش ، فرد نباید علائم آشکار عفونت مربوطه را داشته باشد و بیماری در دوره نهفتگی خود نباشد ؛
- معیارهای مرتبط با عفونت اختصاصی (کد مربوطه ) را جهت تعریف عفونت بیمارستانی داشته باشد .
• تفاوت کلونیزاسیون ، عفونت و ناقل بودن :
- کلونیزاسیون به معنای رشد و تکثیر عامل عفونی (میکروارگانیسم) در میزبان بدون ایجاد عفونت می باشد .
- ناقل : افرادی که کلونیزاسیون آنها با میکروارگانیسم ها می تواند بالقوه منجر به کلونیزاسیون یا عفونت دیگران شود .
• بیماریزایی(Pathogenicity) : چگونگی و میزان توانایی برای تهاجم به بافت ها جهت ایجاد عفونت را نحوه پاتوژنیسیتی یا چگونگی بیماریزایی آن عفونت گویند .
• ویرولانس (Virulence) : شدت و قدرت تهاجمی یک عامل عفونی بیماری زا را میزان ویرولانس آن گویند .
• وکتور (Vector) : منظور پشه ، مگس و امثال آن است که گاهی منجر به انتقال عفونت (عامل عفونی ) می شوند . گرچه این راه انتقال در مورد عفونت های بیمارستانی شایع نیست .
• مخزن (Reservoir) : محلی است که عامل عفونی می تواند در آنجا زنده مانده و رشد و تکثیر نماید مانند خود انسان ، حیوان ، خاک ، آب و ..
• وسایل بیجان (Fomite) : شامل وسایل یا مواد مختلفی است که می توانند به عنوان راه انتقال یا مخزن یا منبع عفونت عمل کنند مانند وسایل معاینه آلوده .
در متون پزشکی گاهی این عفونتها را عفونتهای اکتسابی از بیمارستان Hospital Aquired infection (HAI) می نامند . اما اصطلاح رایج آن عفونتهای نوزوکومیال می باشد (Nosocomial infections) .
براساس آخرین اعلامیه سازمان جهانی بهداشت در 13 اکتبر 2005 سالانه در جهان جمعیتی بیش از 4/1 میلیون نفر از عفونتهای بیمارستانی رنج می برند . در کشورهای توسعه یافته صنعتی بین 5 تا 10 درصد بیماران بستری شده در بیمارستان مبتلا به عفونتهای بیمارستانی می شوند و این رقم در کشورهای در حال توسعه به حدود 25 درصد افزایش پیدا می کند .
کنترل عفونتهای بیمارستانی هم اکنون یک اولویت جهانی است عوامل بسیار زیادی به گسترش این عفونتها کمک می کنند . گسترش بیمارستانها ، بیماریهای نوپدیدی مانند ایدز و جنون گاوی و خطرات انتقال هپاتیت B و C و افزایش مقاومت میکروبی از جمله این عوامل است .
وضعیت عفونتهای بیمارستانی در جهان
دانش امروز ما در مورد عفونتهای بیمارستانی به سالهای شکل گرفتن مقدمات علم میکروبیولوژی در اوایل دهه 1840 میلادی باز می گردد . در این سالها Ignoz semmel weis اولین فردی بود که در یک بیمارستان عمومی در وین متوجه میزان مرگ و میر مادران در طی هفته های اول پس از زایمان در اثر تبهای ناشناخته شد و دریافت که تفاوت قابل ملاحظه ای بین میزان این مرگ و میر در بخشی که دانشجویان پزشکی در آن حضور داشتند در مقایسه با بخشی که صرفاً توسط ماماها اداره می شد وجود دارد ؛ بدین تریتب فرض نمود که باید ارتباطی بین دستهای آلوده دانشجویان با این عفونتها وجود داشته باشد و پس از پافشاری بر شستشوی دستهای آنها توسط آب حاوی کلر پیش از تماس با بیماران ، میزان این عفونتها بطور قابل ملاحظه ای کاهش یافت . فرد دیگری که به شناخت عفونتهای بیمارستانی کمک شایان نمود ، دکتر Josef Lister بود که برای اولین بار پیش از جراحی ، اقدام به اسپری نمودن محلولهای حاوی فنل بر روی زخم های باز جراحی نمود که موجب کاهش میزان عفونتهای زخم پس از جراحی شد و البته چون این محلول ها موجب صدمه به دست جراحان می گردید ، کم کم پوشیدن دستکش جراحی نیز متداول شد که خود پایه گذار اقدامی دیگر در جهت کاهش میزان عفونت بیماران گردید .
وضعیت عفونتهای بیمارستانی در ایران
کنترل عفونتهای بیمارستانی در ایران سابقه طولانی ندارد . علیرغم اینکه سوابق مربوط به موضوع کنترل عفونت از سال 1350 در دانشگاههای اهواز و شیراز و سپس چند بیمارستان در تهران موجود است . با این وجود تنها در شیراز از سال 1359 به موضوع کنترل عفونتهای بیمارستانی توجه خاصی شد و برنامه های پیشگیری و کنترل آن پیگیری گردید . تاکنون در کشور بررسی ها و مطالعات پراکنده ای در مراکز دانشگاهی و بیمارستانها در زمینه بررسی وضعیت این عفونتها انجام شده است که به یک مورد از آنها بطور اجمال اشاره می شود . در یک مطالعه در کرمان از 4617 مورد بررسی شده 376 کشت مثبت در بیماران مبتلا به عفونت بیمارستانی پیدا شد که میزان کشت مثبت 14/8% بود و 44% آنها مربوط به کودکان بود . استافیلوکوک ، اشرشیاکولی و پسودوموناس به ترتیب شایع ترین جرم ها بودند .
تعاریف نظام کشوری مراقبت عفونتهای بیمارستانی (NNIS)
تعاریف :
• عفونت : عفونت به معنای پدیده ای است که میزبان به دلیل تهاجم و رشد و تکثیر عامل بیماری زای عفونی دچار آسیب می شود .
• عفونت بیمارستانی : عفونتی که به صورت محدود یا منتشر و در اثر واکنش های بیماری زای مرتبط با خود عامل عفونی یا سموم آن در بیمارستان ایجاد می شود به شرطی که :
- حداقل 48 تا 72 ساعت بعد از پذیرش بیمار در بیمارستان ایجاد شود ؛
- در زمان پذیرش ، فرد نباید علائم آشکار عفونت مربوطه را داشته باشد و بیماری در دوره نهفتگی خود نباشد ؛
- معیارهای مرتبط با عفونت اختصاصی (کد مربوطه ) را جهت تعریف عفونت بیمارستانی داشته باشد .
• تفاوت کلونیزاسیون ، عفونت و ناقل بودن :
- کلونیزاسیون به معنای رشد و تکثیر عامل عفونی (میکروارگانیسم) در میزبان بدون ایجاد عفونت می باشد .
- ناقل : افرادی که کلونیزاسیون آنها با میکروارگانیسم ها می تواند بالقوه منجر به کلونیزاسیون یا عفونت دیگران شود .
• بیماریزایی(Pathogenicity) : چگونگی و میزان توانایی برای تهاجم به بافت ها جهت ایجاد عفونت را نحوه پاتوژنیسیتی یا چگونگی بیماریزایی آن عفونت گویند .
• ویرولانس (Virulence) : شدت و قدرت تهاجمی یک عامل عفونی بیماری زا را میزان ویرولانس آن گویند .
• وکتور (Vector) : منظور پشه ، مگس و امثال آن است که گاهی منجر به انتقال عفونت (عامل عفونی ) می شوند . گرچه این راه انتقال در مورد عفونت های بیمارستانی شایع نیست .
• مخزن (Reservoir) : محلی است که عامل عفونی می تواند در آنجا زنده مانده و رشد و تکثیر نماید مانند خود انسان ، حیوان ، خاک ، آب و ..
• وسایل بیجان (Fomite) : شامل وسایل یا مواد مختلفی است که می توانند به عنوان راه انتقال یا مخزن یا منبع عفونت عمل کنند مانند وسایل معاینه آلوده .
تعريف چهار نوع عفونت براساس تعاريف استاندارد NNIS :
1-1: نوع عفونت: عفونت ادراري علامتدار
كد: UTI-SUTI
تعريف: عفونت ادراري علامتدار دست كم بايد يكي از ويژگيهاي زير را داشته باشد:
ويژگي 1: بيمار دست كم يكي از علائم يا نشانههاي: دماي بالاي ºc 38، تكرر، سوزش ادرار و درد فوقعانه شديد با لمس موضعي، فوريت ادراري را بدون وجود ساير علل داشته باشد.
و
كشت مثبت با 105 ≥ ميكروارگانيسم در سانتيمتر مكعب ادرار به شرط آن كه بيشتر از دو نوع ارگانيسم رشد نكند.
ويژگي 2: بيمار دست كم دو علامت يا نشانه از علائم و نشانههاي زير را كه علت ديگري براي آنها يافت نشده است، داشته باشد:
دماي بالاي ºc 38، تكرر، سوزش ادرار، درد فوقعانه با لمس اين ناحيه، فوريت ادراري
و
دست كم يكي از موارد زير:
الف) تست نوار ادراري براي Leukocyte estrase و / يا نيترات، مثبت باشد ؛
ب) پيوري ( نمونه ادراري با دست كم 10 گلبول سفيد در ميليمتر مكعب يا دست كم 3 گلبول سفيد در نمونه ادرار سانتريفوژ نشده زير ميكروسكوپي با درجه بزرگنمايي 100 ) ؛
پ) ارگانيسم در رنگآميزي گرم ادرار سانتريفوژ نشده رويت گردد ؛
ت) دست كم دو كشت مثبت از يك نوع ارگانيسم پاتوژن ادراري ( باكتريهاي گرم منفي يا S.saprophyticus ) با دست كم 102 كولوني در هر سيسي از نمونههاي حاصل از روشي غير از ادرار كردن ؛
ث) دست كم 105 كولوني در هر سيسي از يك نوع پاتوژن ادراري ( باكتريهاي گرم منفي يا S.saprophyticus ) در بيماري كه درمان آنتيبيوتيكي مؤثري براي عفونت ادراري گرفته است ؛
ج) تشخيص باليني پزشك ؛
چ) پزشك، آنتيبيوتيك مناسبي را براي عفونت ادراري شروع كرده باشد.
ويژگي 3: بيماري كه زير يك سال سن داشته و دست كم يكي از علائم و نشانههاي زير را بدون دليل ديگري داشته باشد :
دماي بالاتر از ºc 38 هيپوترمي ( دماي كمتر از ºc 37)، آپنه، براديكاري، ناآرامي در موقع ادرار كردن، بيحالي، استفراغ و يك كشت مثبت ادراري با دست كم 105 ميكروارگانيسم در سانتيمتر مكعب ادرار با دو نوع ارگانيسم يا كمتر.
ويژگي 4: بيماري كه زير يكسال سن داشته و دست كم يكي از علائم يا نشانههاي زير را داشته باشد و علت ديگري نيز براي اين علائم و نشانهها يافت نشده باشد:
دماي بالاي ºc 38، هيپوترمي ( دماي زير ºc 37 )، آپنه، براديكاري، ناآرامي در موقع ادرار كردن، بيحالي، استفراغ و دست كم يكي از موارد زير:
الف) تست نوار ادراري براي leukocyte estrase و / يا نيترات، مثبت باشد ؛
ب) پيوري ( نمونه ادراري با دست كم 10 گلبول سفيد در ميليمتر مكعب يا دست كم 3 گلبول سفيد در نمونه ادرار سانتريفوژ نشده زير ميكروسكوپ با درجه بزرگنمايي 100 ) ؛
پ) ارگانيسم در رنگآميزي گرم ادرار سانتريفوژ نشده، رويت گردد ؛
ت) دست كم دو كشت مثبت از يك نوع ارگانيسم پاتوژن ادراري ( باكتريهاي گرم منفي يا S.saprophyticus ) با دست كم 102 كولوني در هر سيسي از نمونههاي حاصل از روشي غير از ادرار كردن ؛
ث) دست كم 105 كولوني در هر سيسي از يك نوع پاتوژن ادراري ( باكتريهاي گرم منفي يا S.saprophyticus ) در بيماري كه درمان آنتيبيوتيكي مؤثري براي عفونت ادراري گرفته است ؛
ج) تشخيص باليني پزشك ؛
چ) پزشك، آنتيبيوتيك مناسبي را براي عفونت ادراري شروع كرده باشد.
تذكرات:
1. كشت مثبت از نوك كاتتر ادراري، تست آزمايشگاهي قابل قبولي براي تشخيص عفونت ادراري نيست ؛
2. كشت ادراري را بايد با روشهاي مناسب انجام داد ( مانند كاتتريزاسيون يا جمعآوري به روش تميز ) ؛
3. در نوزادان، كشت ادراري را بايد از ادرار حاصل از كاتتراسيون يا آسپيراسيون فوقعانه انجام داد.
كشـت مثبت ادراري از نمونه ادرار در كيسه، غير قابل اعتماد بوده و بايد با نمونهاي كه به طور آسپتيك از طريق كاتتريزاسيون يا آسپيراسيون فوقعانه به دست آمده، تأييد شود.
2-1: نوع عفونت: عفونت ادراري بدون علامت
كد: UTI-ASB
تعريف: عفونت ادراري بدون علامت، بايد دست كم يكي از ويژگيهاي زير را داشته باشد:
ويژگي 1: بيمار دست كم مدت 7 روز قبل از انجام كشت، از فولي استفاده كرده باشد
و
داراي كشت مثبت ادراري با حداكثر دو نوع ارگانيسم با دست كم 105 ميكروارگانيسم در سانتيمتر مكعب ادرار باشد
و
داراي دماي بالاي ºc 38، فوريت ادراري، تكرر ادرار، سوزش و دردناكي فوقعانه نباشد.
ويژگي 2: بيمار طي هفت روز پيش از مثبت شدن كشت ادراري، فولي نداشته باشد
و
دست كم داراي دو كشت مثبت مشابه ( از نظر نوع ميكروارگانيزم ) با دست كم 105 ميكروارگانيسم در سانتيمتر مكعب ادرار بوده كه بيشتر از دو گونه ميكروارگانيسم نيز رشد نكرده باشد
و
دماي بالاي ºc 38 نداشته باشد، فوريت، تكرر ادراري، سوزش ادرار و درد فوقعانه با لمس اين ناحيه نداشته باشد.
تذكرات:
1. كشت مثبت از نوك كاتتر ادراري، تست آزمايشگاهي قابل قبولي براي تشخيص عفونت ادراري نيست ؛
2. كشتهاي ادراري را بايد با روشهاي مناسب، انجام داد ( مانند كاتتريزاسيون يا جمعآوري ادرار به روش تميز ).
3-1: نوع عفونت: ساير عفونتهاي سيستم ادراري ( كليه، ميزناي، مثانه، پيشابراه و بافتهاي احاطه كننده پشت صفاقي يا فضاهاي اطراف كليه )
كد: SUTI-OUT
تعريف: براي تشخيص ساير عفونتهاي سيستم ادراري دست كم بايد يكي از ويژگيهاي زير وجود داشته باشد:
ويژگي 1: ارگانيسم از كشت مايع ( بجز ادرار ) يا بافت ناحيه درگير جدا شده باشد.
ويژگي 2: بيمار داراي آبسه بوده يا شواهد ديگري دال بر عفونت حين عمل جراحي يا آزمايشهاي هيستوپاتولوژيك باشد.
ويژگي 3 : بيمار داراي دست كم دو علامت و نشانه از علائم و نشانههاي زير باشد بيآنكه علت ديگري در ميان باشد.
دماي بالاي ºc 38، درد و درد موضعي با لمس ناحيه درگير
و
دست كم يكي از موارد زير:
الف) ترشح چركي از ناحيه درگير ؛
ب) ارگانيسمهاي كشت داده شده از خون، قابل مقايسه با عفونت در موضع مشكوك ؛
پ) شواهد راديولوژيك حاكي از عفونت ( براي مثال سونوگرافي، سيتياسكن، MRI، اسكنهاي گاليوم و تكنزيوم ) ؛
ت) تشخيص پزشك مبني بر عفونت كليه، ميزناي، مثانه، پيشابراه و ساير بافتهاي احاطه كننده پشت صفاقي يا فضاهاي اطراف كليه ؛
ث) شروع مصرف آنتيبيوتيكي مناسب به تجويز پزشك با تصور عفونت در كليه، ميزناي، مثانه و ساير بافت هاي احاطه كننده پشت صفاقي يا فضاهاي اطراف كليه.
ويژگي 4: بيماري كه زير يك سال سن داشته و داراي يكي از علائم و نشانههاي زير بدون ساير علل توجيه كننده آن باشد:
دماي بالاي ºc 38، هيپوترمي ( دماي زير ºc 37 )، آپنه، براديكاري، بيحالي يا استفراغ
و
الف) ترشح چركي از ناحيه درگير ؛
ب) ارگانيسمهاي كشت داده شده از خون قابل مقايسه با عفونت در موضع مشكوك ؛
پ) شواهد راديولوژيك حاكي از عفونت ( براي مثال سونوگرافي، سيتياسكن، MRI، اسكنهاي گاليوم و تكنزيوم ) ؛
ت) تشخيص پزشك مبني بر عفونت كليه، ميزناي، مثانه، پيشابراه و ساير بافتهاي احاطه كننده پشت صفاقي يا فضاهاي اطراف كليه ؛
ث) شروع مصرف آنتيبيوتيكي مناسب به تجويز پزشك با تصور عفونت در كليه، ميزناي، پيشابراه و ساير بافتهاي احاطه كننده پشت صفاقي يا فضاهاي اطراف كليه.
توصيه لازم در گزارشدهي
- عفونت متعاقب ختنه در نوزادان را با كد SSI-CIRC گزارش كنيد.
1-2: نوع عفونت: عفونت محل جراحي ( عفونت سطحي )
( به تصوير يك نگاه كنيد )
كد: SSI-(SKIN) بجز عفونتي كه به دنبال گرافت باي پاس عروق كرونر با برش سينه و پا به وجود ميآيد كه اگر عفونت در ناحيه سينه باشد با كد SKNC و اگر عفونت در ناحيه پا باشد با كد SKNL گزارش كنيد.
تعريف: عفونت سطحي محل جراحي بايد ويژگيهاي زير را داشته باشد: عفونت طي30 روز پس از عمل جراحي روي داده باشد.
و
تنها، پوست و بافت زير پوستي را درگير كرده باشد
و
دست كم يكي از موارد زير را داشته باشد:
الف) ترشح چركي از محل برش سطحي ؛
ب) ارگانيسم از مايع يا بافت محل برش سطحي كه به طور آسپتيك تهيه شده باشد، جدا گردد ؛
پ) دست كم يكي از علائم يا نشانههاي: دردناكي، ورم موضعي، قرمزي يا گرمي وجود داشته باشد و زخم را پزشك عمداً باز كرده باشد، مگر اينكه كشت منفي باشد ؛
ت) تشخيص عفونت سطحي توسط پزشك مربوطه مطرح شده باشد.
توصيه لازم در گزارشدهي:
- آبسه بخيه ( آماس و ترشح مختصر از محل عبور نخ بخيه ) را به عنوان عفونت گزارش نكنيد ؛
- موضع محدود چاقو خوردگي را براساس عمق آن به عنوان عفونت پوست يا بافت نرم گزارش كنيد ؛
- اگر عفونت محل جراحي به فاسيا و لايههاي عضلات نيز نفوذ كند به عنوان عفونت عمقي محل جراحي گزارش كنيد ؛
- عفونت محل ختنه را با كد SSI-CIRC گزارش كنيد. ختنه، يك عمل جراحي قابل گزارش در سيستم ملي مراقبت از عفونتهاي بيمارستاني نيست ؛
- عفونت محل اپيزيوتومي را با كد REPR-EPIS گزارش كنيد. اپيزيوتومي يك عمل جراحي قابل گزارش در سيستم ملي مراقبت از عفونتهاي بيمارستاني نيست ؛
- عفونت زخم سوختگي را با كد SSI-BURN گزارش كنيد ؛
- عفونتهايي كه محلهاي برش سطحي و عمقي را درگير نموده است به عنوان عفونت برش
عمقي گزارش كنيد ؛
- نمونههاي كشت از برش سطحي را به عنوان ID ( تخليه همراه با برش ) ارسال كنيد.
2-2: نوع عفونت: عفونت محل جراحي ( عفونت عمقي )
كد: SSI-(ST [Soft Tissue]) بجز عفونتي كه به دنبال گرافت باي پاس عروق كرونر يا برش سينه و پا به وجود ميآيد كه اگر عفونت در سينه به وجود بيايد از كد STC ( بافت نرم سينه ) يا اگر در پا ( دهنده رگ ) باشد از كد STL ( بافت نرم پا ) استفاده ميكنيم.
تعريف: عفونت عمقي محل جراحي بايد ويژگيهاي زير را داشته باشد:
عفونت مربوط به عمل جراحي كه طي 30 روز بروز كرده باشد در صورتي كه هيچ چيزي (implant) * در محل قرار داده نشده باشد و يا طي يك سال بروز كرده باشد در صورتي كه چيزي در محل قرار گرفته باشد
و
بافتهاي عمقي ( فاسيا و لايههاي عضلاني ) را درگير كرده باشد
و
بيمار دست كم يكي از ويژگيهاي زير را داشته باشد:
الف) ترشح چركي از عمق محل برش به شرطي كه مربوط به يك ارگان يا فضاي ديگر نباشد ؛
ب) عفونت عمقي محل جراحي كه خود به خود يا توسط جراح و يا زماني كه يكي از علائم يا نشانههاي زير را بروز كند، باز ميشود مگر اينكه زخم داراي كشت منفي باشد: دماي بالاي ºc 38، حساسيت و دردناكي موضعي ؛
پ) آبسه يا شواهد ديگري از عفونت در عمق زخم كه در حين جراحي مجدد، آزمايشهاي هيستوپاتولوژيك يا راديولوژيك ديده شود ؛
ت) تشخيص عفونت عمقي توسط پزشك مربوطه.
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
* جسم خارجي قرار داده شده در داخل بدن كه از انسان گرفته نشده است مانند دريچه مصنوعي قلب، گرافت عروقي از غير انسان، قلب مكانيكي و پروتزسر كه براي هميشه در حين عمل جراحي براي بيمار كار گذاشته ميشود.
توصيه لازم در گزارشدهي:
- عفونتهايي كه لايههاي سطحي و عمقي را درگير ميكند. به عنوان عفونت عمقي گزارش كنيد.
- نمونههاي كشت از برشهاي عمقي را با كد ID ( تخليه همراه با برش گزارش كنيد ).
3-2: نوع عفونت: عفونت محل جراحي
( اعضاي داخلي، فضاهاي بين اعضا )
كد : ( ارگان/ يا فضاي مورد نظر ) SSI-
تعريف: اين نوع عفونت عبارت است از عفونت هر بخش از بدن ( بجز محل برش پوستي، فاسيا، لايههاي عضلات ) كه باز شده و حين عمل جراحي دستكاري شود. اين عفونتها را تحت عنوان عفونت محل جراحي ( با ذكر نام ارگان/ يا فضاي درگير ) ذكر ميكنند. آنچه در جدول بعد ميآيد محلهاي ويژهاي را كه در طبقهبندي محلهاي عفونت وجود دارد ذكر ميكند.
براي مثال آبسه ديافراگم متعاقب برداشتن آپانديس را به عنوان عفونت محل جراحي در داخل شكم با كدSSI- IAB ذكر ميكنند. اين عفونت اگر مربوط به عمل جراحي باشد، طي 30 روز پس از عمل جراحي ( در صورتي كه هيچ چيزي در محل قرار نگرفته باشد ) يا طي يكسال ( اگر چيزي در محل قرار گرفته باشد ) بروز نموده
و
ميتواند عفونت هر قسمتي از بدن را شامل گردد ( بجز محل برش جراحي، فاسيا يا لايههاي عضلاني ) كه طي عمل جراحي دستكاري شده است
و
بيمار دست كم يكي از ويژگيهاي زير را دارد:
الف) خروج ترشح چركي از دريني كه در محل زخم و داخل فضا يا ارگان خاصي قرار دادهاند ؛
ب) وجود ارگانيسم كه از طريق كشت داخل فضا يا ارگان ويژه يا بافت خاصي ثابت شود ؛
پ) آبسه يا هر گونه شواهدي دال بر عفونت در زخم يا فضا و يا ارگاني خاص كه از طريق مشاهده مستقيم يا آزمايشات بافت شناسي يا راديولوژيكي كشف شود ؛
ت) تشخيص پزشك.
توصيه لازم در گزارشدهي:
گاهي ممكن است عفونت يك عضو يا فضا، از محل زخم، تخليه شود اين عفونت ندرتاً نياز به جراحي مجدد پيدا كرده و به نام عفونت عمقي زخم جراحي خوانده ميشود.
نمونههاي كشت از هر ارگان يا فضاي خاص را به عنوان تخليه عمقي، با كد DD گزارش كنيد.
موارد صفحه بعد، كد فضا/ ارگان خاص در عفونت محل جراحي را نشان ميدهد.
كد محل
BONE عفونت استخوان
BRST آبسه پستان يا ماستيت
CARD ميوكارديت يا پريكارديت
DISC فضاي بين مهرهها
EAR گوش، ماستوئيد
EMET آندومتريت
ENDO اندوكارديت
EYE چشم بجزكونژنكتيويت
GIT دستگاه گوارش
IAB داخل شكمي كه جاي ديگري دستهبندي نشدهاند
IC درون مغزي، آبسه مغزي يا سخت شامه
JNT مفصل يا بورسا ( كيسه مفصلي )
LUNG ساير عفونتهاي دستگاه تنفسي تحتاني
MED مدياستينيت
MEN عفونتهاي مننژيت يا شكمچههاي مغز
ORAL محوطه دهان ( دهان، زبان و لثهها )
OREP ساير مناطق دستگاه توليد مثل مرد يا زن
OUTI ساير عفونتهاي دستگاه ادراري
SA آبسههاي نخاعي بدون مننژيت
SINU عفونت سينوسها
UR دستگاه تنفسي فوقاني، فارنژيت
VASC عفونت شرياني يا وريدي
VCUF انتهاي واژن
3 : نوع عفونت: ذاتالريه ( پنوموني )
كد: PNEU- PNEU
تعريف: وجود يكي از ويژگيهاي زير نشان دهنده ذاتالريه است :
ويژگي 1: بيمار در معاينه باليني بايد رال يا dullness داشته باشد
و
در كنار آن دست كم يكي از موارد زير نيز موجود باشد:
الف) شروع خلط چركي يا تغيير ويژگي خلط ؛
ب) وجود ارگانيسم در كشت خون ؛
پ) وجود ارگانيسم در نمونه حاصل از آسپيراسيون از طريق تراشه، برس كشيدن داخل برونش و يا بيوپسي.
ويژگي 2: راديوگرافي از قفسه سينه بيمار، حاكي از انفيلتراسيون جديد يا پيشرونده، Consolidation، وجود حفره يا افيوژن پلور باشد
و
در كنار آن دست كم يكي از موارد زير نيز موجود باشد :
الف) شروع خلط چركي يا تغيير ويژگي خلط ؛
ب) وجود ارگانيسم در كشت خون ؛
پ) وجود ارگانيسم در نمونه حاصل از آسپيراسيون از طريق تراشه، برس كشيدن داخل برونش و يا بيوپسي ؛
ت) احراز وجود ويروس يا آنتيژن ويروسي از ترشحات تنفسي ؛
ث) يك بار تيتر آنتيبادي IgM به ميزان تشخيصي يا افزايش IgG به ميزان چهار برابر در دو نمونه متوالي سرم ؛
ج) وجود شواهد هيستوپاتولوژيك ذاتالريه.
ويژگي 3: بيماري كه حداكثر يكسال سن دارد، دست كم دو مورد از علائم و نشانههاي زير را داشته باشد:
آپنه، تاكيكاردي، براديكاردي، خسخس كردن سينه، سرفه يا rhonchi
و
در كنار آن، دست كم يكي از موارد زير نيز موجود باشد:
الف) افزايش ميزان ترشحات تنفسي ؛
ب) شروع خلط چركي يا تغيير ويژگي خلط ؛
پ) وجود ارگانيسم در كشت خون يا يك بار تيتر آنتيبادي IgM به ميزان تشخيصي يا افزايش IgG به ميزان چهار برابر در دو نمونه متوالي سرم كه حاكي از وجود آن پاتوژن باشد ؛
ت) ارگانيسم حاصل از نمونه آسپيراسيون از طريق تراشه، برس كشيدن داخل برونش و يا بيوپسي.
ويژگي 4: بيماري كه حداكثر يكسال سن دارد در راديوگرافي قفسه سينه داراي انفيلترسيون جديد يا پيشرونده، Consolidation حفره يا افيوژن پلور باشد
و
در كنار آن دست كم يكي از موارد زير نيز موجود باشد:
الف) افزايش ميزان ترشحات تنفسي ؛
ب) شروع خلط چركي يا تغيير ويژگي خلط ؛
پ) وجود ارگانيسم در كشت خون، يا يك بار تيتر آنتيبادي IgM به ميزان تشخيصي يا افزايش IgG به ميزان چهار برابر در دو نمونه متوالي سرم كه حاكي از وجود آن پاتوژن باشد ؛
ت) وجود ارگانيسم حاصل از نمونه آسپيراسيون از طريق تراشه، برس كشيدن داخل برونش و يا بيوپسي ؛
ث) شواهد هيستوپاتولوژيك ذاتالريه.
رهنمودها:
كشت حاصل از خلط بيرون آورده شده بيمار در تشخيص ذاتالريه سودمند نيست ولي ميتواند در تشخيص عامل بيماري و به دست آوردن اطلاعاتي مفيد از حساسيت ميكروبي كمك كننده باشد.
يافتههاي مربوط به عكسبرداريهاي مكرر از ريهها، سودمندتر از يك عكسبرداري تنها است.
توصيههاي لازم براي گزارشدهي :
برونشيت حاد را با كد BRON گزارش كنيد.
آبسه ريه يا امپيمها را با كد LUNG گزارش كنيد.
1-4: نوع عفونت: عفونت خوني ثابت شده در آزمايشگاه
كد : BSI-LCBI
تعريف: عفونت خوني ثابت شده توسط آزمايشگاه بايد دست كم داراي يكي از ويژگيهاي زير باشد:
ويژگي 1: رشد پاتوژن در يك كشت خون، يا از چند كشت خون، پاتوژن مشابهي رشد كرده باشد
و
ارگانيسم كشت داده شده از خون، مربوط به عفونت محل ديگري نباشد.
ويژگي 2: بيمار، دست كم يكي از علائم و نشانههاي زير را داشته باشد:
تب ( دماي بالاي ºc 38 ) لرز يا هيپوتانسيون
و
در كنار آن، دست كم يكي از موارد زير نيز وجود داشته باشد :
الف) وجود آلوده كنندههاي معمول پوست ( براي مثال ديفتروئيدها، گونه باسيلوس، گونه پروپيون باكتريوم، استافيلوكوكوس كوآگولازمنفي و يا ميكروكوكسي ) كه در دو يا چند كشت خون در دفعات مختلف رشد نمايد ؛
ب) وجود ميكروبهاي بند ( الف ) كه در دست كم يك كشت خون از بيماري كه داراي intravenous line بوده و آنتيبيوتيك مناسبي دريافت ميكند، رشد نمايد ؛
پ) تست مثبت آنتيژن در خون ( براي مثال در هموفيلوس آنفلوانزا، استرپتوكوك پنومونيه، نيسريا مننژيتيديس، استرپتوكوك گروه B )
و
علائم، نشانهها و نتايج مثبت آزمايشگاهي كه مربوط به عفونت در محل ديگري نباشد.
ويژگي 3: بيماري كه حداكثر يكسال سن داشته و دست كم يكي از علائم و نشانههاي زير را داشته باشد:
تب ( دماي بالاي ºc 38 ) هيپوترمي ( دماي كمتر از ºc 37 )، آپنه يا براديكاري
و
دست كم يكي از موارد زير نيز موجود باشد:
الف) وجود يكي از آلوده كنندههاي معمول پوست ( براي مثال ديفتروئيدها، گونه باسيلوس، گونه پروپيون باكتريوم، استافيلوكوكوس كوآگولاز منفي و يا ميكروكوكسي ) در دو يا چند كشت خون كه در دفعات مختلف رشد نمايد ؛
ب) وجود ميكروبهاي بند ( الف ) در دست كم يك كشت خون از بيماري كه داراي
intravenous line بوده و آنتيبيوتيك مناسبي دريافت ميكند، رشد نمايد ؛
پ) تست مثبت آنتيژن در خون ( براي مثال: هموفيلوس آنفلوانزا، استرپتوكوك پنومونيه، نيسريا مننژيتيديس، استرپتوكوك گروه B )
و
علائم، نشانهها و نتايج مثبت آزمايشگاهي در صورتي كه مربوط به عفونت در محل ديگري نباشد.
توصيههاي لازم براي گزارشدهي:
فلبيت چركي ثابت شده همراه با كشت از نوك كاتتر داخل وريدي كشت منفي خون يا بدون كشت خون را با كد CVS –VASC گزارش كنيد.
ارگانيسمهاي كشت داده شده از خون را زماني كه هيچ محل ديگري از عفونت وجود ندارد با كد BSI-LCBI گزارش كنيد.
2-4: نوع عفونت: سپسيس باليني
كد: BSI-CSEP
تعريف: سپسيس باليني بايد دست كم يكي از ويژگيهاي زير را داشته باشد:
ويژگي 1: بيمار، دست كم يكي از علائم و نشانههاي باليني زير را داشته باشد بيآنكه ناشي از علت شناخته شده ديگري باشد:
تب ( دماي بالاي ºc 38 )، هيپوتانيسون ( فشار سيستوليك mmg90< )، يا اوليگوري ( hr /cm320< ) و كشت خون انجام نشده باشد و يا هيچ ارگانيسم يا آنتيژني در خون يافت نشده باشد
و
عفونت واضحي در محل ديگري وجود نداشته باشد
و
پزشك درمان سپسيس را شروع كرده باشد.
ويژگي 2: بيماري كه حداكثر يكسال سن داشته، دست كم يكي از علائم و نشانههاي باليني زير را داشته باشد بيآنكه ناشي از علت شناخته شده ديگري باشد:
تب ( دماي بالاتر از ºc 38 ) هيپوترمي ( دماي كمتر از ºc 37 ) آپنه يا براديكاردي و كشت خون انجام نشده باشد و يا ارگانيسم يا آنتيژني در خون يافت نشده باشد
و
عفونت واضحي در محل ديگري وجود نداشته باشد
و
پزشك درمان سپسيس را شروع كرده باشد.
توصيههاي لازم براي گزارشدهي:
عفونتهاي خوني با كشت مثبت را با كد BSI-LCBI گزارش كنيد.
نظام مراقبت عفونتهاي بيمارستاني
به منظور جمعآوري دادهها، تجزيه و تحليل، ارائه نتايج حاصله به مسئولين در ردههاي مختلف و طراحي مداخلات لازم براي کنترل تغييرات در ميزانهاي عفونت بيمارستاني، نظام مراقبت عفونتهاي بيمارستاني ايجاد ميگردد گروه هدف اين برنامه کليه بيماراني را که در مراکز درماني اعم از دولتي و خصوصي به غير از مراکز اورژانس و درمانگاهها به مدت بيش از 24 ساعت بستري ميشوند شامل ميشود.
1-2: اهداف کلي
كاهش مرگ و مير، ابتلاء و عوارض ابتلاء به عفونتهاي بيمارستاني ؛
کاهش هزينههاي بيمارستاني از طريق کاهش ميانگين بستري و کاهش مداخلات درماني ؛
تأمين، حفظ و ارتقاء سلامت افراد جامعه و رضايتمندي آنان از طريق کنترل عفونتهاي بيمارستاني.
2-2: اهداف اختصاصي
ايجاد تعهد سياسي در مسئولين رده بالاي کشور در مورد اهميت کنترل عفونتهاي بيمارستاني و حمايت از اجراي نظام مراقبتي آن ؛
تکميل پوشش نظام مراقبت از عفونتهاي بيمارستان از طريق تشکيل کميتههاي کنترل عفونت در تمامي بيمارستانها اعم از دولتي و خصوصي ؛
تربيت، آموزش و بازآموزي نيروهاي انساني درگير برنامه در بيمارستانها اعم از درماني و اداري و افزايش آگاهي آنها در ارتباط با عفونتهاي بيمارستاني و روندهاي مقاومت ميکروبي و جلب مشارکت آنها در اجراي برنامههاي پيشگيري از عفونت بيمارستاني ؛
بهينه‌سازي و تجهيز بيمارستانها به مواد، ملزومات و تجهيزات کنترل عفونتهاي بيمارستاني با استفاده از اطلاعات نظام مراقبت ؛
حمايت از انجام تحقيقات کاربردي در زمينه کنترل عفونتهاي بيمارستاني.
3-2: فعاليتها
انتشار گزارش وضعيت عفونتهاي بيمارستاني، اولويتها، نيازها و راهکارها جهت جلب حمايت مسئولين کشور در اجراي برنامه کنترل عفونتهاي بيمارستاني ؛
تشکيل کميتههاي کنترل عفونتهاي بيمارستاني و تيم کنترل عفونت در هر بيمارستان اعم از دولتي و خصوصي براساس ساختار مصوب کميته کشوري ؛
جمعآوري مستمر و منظم دادهها و تشخيص موارد عفونت بيمارستاني و گزارش منظم آنها با فرمهاي مربوطه به مرکز بهداشت شهرستان ؛
تجزيه و تحليل دادهها و ارائه گزارش و تصميم‌گيري جهت طراحي اقدامات مداخله‌اي در سطح بيمارستان، شهرستان و استان ؛
تشکيل دورههاي آموزشي براي آموزش راههاي پيشگيري و کنترل عفونتهاي بيمارستاني براي پرستاران، پزشکان، ساير پرسنل درگير درمان، خدمات و پشتيباني ؛
برنامههاي آموزشي براي بيماران و همراهان آنها و درسطح جامعه در زمينههاي پيشگيري از عفونتهاي بيمارستاني از طريق برنامههاي تلويزيوني، توزيع پمفلت، پوستر و ارائه آموزشهاي چهره به چهره ؛
انجام تحقيقات کاربردي براساس نيازها توسط پزشکان، پرستاران و مراکز تحقيقاتي در زمينه کنترل عفونتهاي بيمارستاني.
