بیماری فاسیولازیس

مقدمه :
فاسیولازیس به عفونت ناشی از ابتلای انسان ها و دام ها به انگل های جنس فاسیولا ( فاسیولا هپاتیکا و فاسیولاژیگانتیکا ) اطلاق می شود . انگل های فاسیولا کرم های برگی شکل از رده ترماتودها می باشد که انگل طبیعی حیوانات نشخوار کننده از جمله گوسفند ، بز ، گاو ، گاومیش ، خوک ، شتر و غیره می باشند. این کرم ها مراحل اولیه رشد خود را در بافت کبد طی کرده و پس از بلوغ جنسی، در مجاری صفراوی کبد مستقر می شود و موجب آسیب به آن می شود. در ایران فاسیولازیس حیوانی تاریخچه ای طولانی داشته و همواره به عنوان یک مشکل مهم دامپزشکی مورد توجه قرار داشته است. اولین مورد انسانی بیماری در ایران در سال 1334 تشخیص داده شد از آن زمان سالانه معدودی از بیماری در استان های مختلف ( به ویژه استان های گیلان، مازندران، کرمانشاه و اصفهان) گزارش شده است. در گیلان دو اپیدمی بزرگ در سال های 1368 و 1378 بوقوع پیوست که بیش از 10000 نفر مبتلا شدند. ویژگی های استان گیلان از جمله میزان بارندگی بالا که چندین برابر میانگین کشوری آن است، درجه حرارت و رطوبت مناسب، وجود منابع آبی و کانال های کشاورزی، وجود شالیزار های وسیع و دامهای رها در منطقه، تراکم جمعیت بالا، وجود سبزیجات آبزی معطر وحشی در اکثر مناطق استان و عادت جمعیت- های ساکن در منطقه در خوردن این قبیل سبزیجات به صورت خام در استقرار بیماری در این منطقه اهمیت دارد.
عامل بیماری
عامل بیماری فاسیولازیس یک انگل برگی شکل از خانواده کرم های مسطح و از رده ترماتود ها می باشد. در حال حاضر 2 گونه قابل قبول از جنس فاسیولا (فاسیولاهپاتیکا و فاسیولاژیگانتیکا) سبب ایجاد عفونت در حیوانات اهلی و انسان می گردند. در حالیکه در آمریکای جنوبی و غالب مناطق اروپا فاسیولاهپاتیکا تنها انگل موجود است.

فاسیولاهپاتیکا : کرم فاسیولا به شکل برگ به اندازه 5 - 3 سانتیمتر دارای دو بادکش دهانی و شکمی است. سطح بدن از کوتیکول خاردار پوشیده شده است. سیستم تناسلی هرمافرودیت با دو بیضه منشعب در قسمت عقب کرم و تخمدان منشعب و رحم پر پیچ و خم در قسمت جلو است که به سوراخ تناسلی ختم می‌شود. دستگاه گوارش ناقص و فاقد مخرج است، ولی دارای انشعابات زیاد سکوم (روده کور) می‌باشد.

فاسیولاژیگانتیکا: این ترماتود از نظر مورفولوژی به فاسیولا هپاتیکا شباهت دارد. ولی شانه ها کمتر تکامل یافته مخروط رأسی کوتاه تر و انگل بسیار طویل تر و کمی باریک تر است متوسط نسبت طول به عرض انگل فاسیولاژیگانتیکا بیش از دو برابر فاسیولاهپاتیکا می باشد. طول بدن انگل ممکن است به حدود 7 سانتیمتر  و عرض آن  13-5 میلیمتر برسد.

چرخه زندگی فاسیولا

 تخم انگل که پس از لقاح تخمک و اسپرم از یک کرم یا از دو کرم مختلف تولید می‌شود پس از آنکه از طریق مدفوع میزبان نهایی به آب شیرین محیط زیست افتاده پس از 2 - 1 هفته نوزاد مژه‌داری به نام میراسیدیوم از آن خارج شده و به بدن حلزون واسط به نام لیمنه و لاروهای کاملتر به نام اسپوروسیست و ردی و بالاخره سرکر تشکیل می‌شود. سرکر از حلزون خارج شده و در آب شنا کنان به طرف گیاهان اطراف برکه یا جوی آب رفته، دور آن را لایه مقاومی می‌گیرد که از این پس به آن متاسرکر می‌گویند.

متاسرکرها به گیاهان آبزی اطراف آبهای روان سطحی چسبیده و با از دست دادن دم تبدیل به کیست می شود. در صورتیکه این گیاهان توسط انسان بدون شستشوی لازم و به صورت خام مصرف شود. در دوازدهه انگل از کیست متاسرکر خارج شده و شروع به سوراخ کردن مخاط روده می‌نماید تا به حفره صفاقی برسد. در این مرحله نوزاد انگل که تازه از کیست خارج شده ‌است تغذیه نمی‌کند ولی زمانیکه پس از چند روز خود را به بافت پارانشیم کبدی برساند، تغذیه خود را آغاز خواهد کرد. با رسیدن نوزاد نابالغ به بافت کبد مرحله بیماریزایی عفونت آغاز شده و کم خونی و سایر علایم بیماری در انسان مبتلا مشاهده می‌گردد. انگل تا شش هفته در بافت کبد به مهاجرت می‌پردازد تا نهایتاً به مجاری صفراوی راه پیدا کند تا در آنجا بالغ شده و تخم تولید نماید. تخم نیز مهاجرت کرده و از طریق مدفوع دفع می گردد. هر کرم کبد در هر روز تا ۲۵۰۰۰ عدد تخم نیز می‌گذارد و یک گوسفند حتی در صورت آلودگی خفیف به انگل تا ۵۰۰۰۰۰ تخم در روز در مرتع رها می‌کند.
ناقل بیماری:
انواع حلزون های جنس لیمنه ناقل بیماری هستند دو حلزون لیمنه به نام های Lymnaea gedrosiana  و Lymnaea truncatula به ترتیب ناقل فاسیولاژیگانتیکا و فاسیولاهپاتیکا هستند.
امروزه بر اساس تحقیقات جدید صورت گرفته نام دو حلزون به ترتیب Radix auricularial  ( لیمنه ژدروزیانا ) و Galba truncatula (لیمنه ترونکاتولا) تغییر یافته است.
مخزن بیماری :
مخازن انگل در طبیعت حیواناتی از قبیل گوسفند، گاو، گاومیش، بز، و سایر نشخوارکنندگان بزرگ می باشند. فاسیولاهپاتیکا بیشتر به گوسفند و بز و فاسیولاژیگانتیکا بیشتر به گاو و گاومیش گرایش دارند. در مناطقی از دنیا که فاسیولازیس در جمعیت انسانی شیوع بالایی دارد انسان مخزن مهم کرم است و در جزیره Corcica  فرانسه که هیچ دامی وجود ندارد، رات ها (موش سیاه) مخزن انگل می باشند.
علائم بیماری در انسان:
مرحله کمون: از بلع متاسرکر تا ظهور اولین علایم می‌باشد که بسته به تعداد متاسرکر بلعیده شده و وضعیت سیستم ایمنی میزبان از چند روز تا سه ماه طول می کشد.
مرحله حاد یا تهاجمی: این مرحله تا مهاجرت کرمهای نابالغ به مجاری صفراوی طول می‌کشد. علایم این مرحله ناشی از تخریب بافت کبدی و پرده صفاق توسط کرمهای نابالغ می‌باشد که باعث ایجاد واکنشهای مسمومیتی و آلرژیک موضعی یا عمومی می‌گردد. علایم اصلی این مرحله عبارتند از:
تب ۴۰-۴۲ درجه سانتی گراد که معمولا اولین علامت بیماری است که ظاهر می‌شود.
درد در ناحیه شکم
اختلالات دستگاه گوارش نظیر اسهال، تهوع و نفخ شکم
کهیر
علایم تنفسی (بندرت اتفاق می‌افتد) نظیر سرفه، تنگی نفس، خلط خونی
بزرگ شدن کبد و طحال
آب آوردگی شکم
کمخونی
یرقان
مرحله نهفته : از ماهها تا سالها ممکن است طول بکشد. انگلها اغلب معمولاً هنگام بررسی خانواده افراد بیمار کشف می‌شوند.
مرحله مزمن یا انسدادی: این مرحله ممکن است ماهها تا سالها پس از عفونت اولیه فرا رسد. انگلهای بالغ داخل مجاری صفراوی باعث ضخیم شدن و التهاب اپیتلیوم مجاری صفراوی می‌شوند. بنابراین التهاب کیسه صفرا و التهاب مجاری صفراوی به همراه پیکر بزرگ انگل برای انسداد مکانیکی مجاری صفراوی کافی هستند. در این مرحله احساس درد در ناحیه بالایی- میانی شکم (زیر قفسه سینه)، عدم تحمل غذاهای چرب، تهوع، یرقان، خارش تظاهرات بالینی هستند که از علایم بیماریهای التهاب مجاری صفراوی، التهاب کیسه صفرا و سنگهای صفراوی به سایر علل، غیرقابل تفریق است. بزرگ شدن کبد ممکن است همراه با بزرگ شدن طحال و آب آوردگی شکم باشد. در صورت انسداد مجاری، کیسه صفرا بزرگ شده و دیواره آن ضخیم می‌شود. چسبندگی‌های فیبرینی کیسه صفرا به سایر اندامها معمول می‌باشد. تشکیل سنگ در کیسه صفرا رایج بوده و معمولا سنگها به تعداد زیاد و کوچک می‌باشند.
روش های تشخیص بیماری :
تشخیص بالینی
در مناطق آندمیک شناخته شده، فاسیولازیس به فراوانی در تشخیص افتراقی با سایر بیماری ها مورد توجه قرار می گیرد بزرگی کبد، تب با منشأ ناشناخته ، مصرف سبزیجات خام، سابقه فامیلی از مواردی است که مورد ارزیابی قرار می گیرد.
آزمایش مدفوع :
یافتن تخم های انگل در مدفوع یا مایع حاصل از توباژ اثنی عشر
روش های سرولوژی :
تست های IFA ، ELISA ( الایزا )، کانترالکتروفورز ( CEP )
یافته های خون شناسی
ائوزینوفیلی بالای 5% و لکوسیتوز ( بین 43000- 10000 در میلی متر مکعب )
سطح هموگلوبین بین 11-7 گرم در دسی لیتر ولی سطح پائین 2/8 و 4 نیز گزارش شده است.
سطوح  ایمنو گلوبو لین :    
افزایش IgG و IgM ، IgE در خون

درمان
 تریکلا بندازول از سال 1983 جهت درمان استفاده شده است و کارایی خوبی بر درمان داشته است. دوز پیشنهادی شامل یک رژیم درمان به میزان 10 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن مصرف تک دوز آن 83% موفقیت داشته است و مصرف دو دوز mg/kg 10 از دارو در یک روز با فاصله 12-6 ساعت بعد از صرف غذا 100 % مؤثر است. هر قرص تریکلابندازول 250 میلی گرم است.

این دارو در حال حاظر در مرکز مدیریت بیماریهای وزارت بهداشت واقع در تقاطع حافظ و جمهوری تهران موجود می باشد.
پیشگیری :
1- آشنایی عموم مردم با بیماری و روش های انتقال آن
2- خودداری از مصرف خام گیاهان آبزی وحشی و همچنین سبزیجات محلی ( ترتیزک – شاهی وحشی – چوچاق، خالیواش، پونه صحرائی ...) پختن و یا خشک کردن آنها قبل از مصرف
3- شستشوی سبزیجات مخصوصاً در مناطق شمالی کشور با محلول 24 میلی گرم پرمنگنات پتاسیم به مدت 10 دقیقه یا محلول ml120 سرکه ( یک استکان ) در یک لیتر آب به مدت 10 دقیقه .
4- دفع بهداشتی مدفوع حیوانات نشخوار کننده در روستاها
5- خوداری از خوردن جگر خام و دادن حرارت کافی قبل از مصرف